Ferramenta gratuita
Checklist da cobertura fora do rol da ANS (STF, ADI 7265)
Os cinco critérios cumulativos do STF na ADI 7265 para cobertura fora do rol da ANS, um a um, com resultado "atende", "não atende" ou "verificar", sem conclusão de mérito.
Atualizado em · uso livre, sem cadastro · cálculo feito no seu navegador
Resposta curta
Desde o julgamento da ADI 7265 pelo STF, em 18/09/2025, a cobertura de tratamento fora do rol da ANS depende de cinco critérios cumulativos: (1) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (2) ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão no rol; (3) inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; (4) comprovação científica de eficácia e segurança; e (5) registro na Anvisa. Para a autorização judicial, é preciso ainda comprovar negativa, demora excessiva ou omissão da operadora.
Cobertura fora do rol (ADI 7265)
Ferramenta informativa: resultado estimativo, não é parecer jurídico nem substitui a análise do contrato, da norma ou da decisão aplicável ao caso.
Como usar, passo a passo
- Confirme que está fora do rol. Se o procedimento consta do rol para a indicação, a cobertura segue o rol e as diretrizes de utilização.
- Responda os cinco critérios. Para cada um, marque "Sim", "Não" ou "Não sei". Os critérios são cumulativos: basta um ausente para não atender.
- Veja a condição processual. Para a autorização judicial, o STF exige também a prova de negativa, demora excessiva ou omissão da operadora.
- Leia o resultado por critério. O checklist mostra "Atende", "Não atende" ou "Verificar" em cada item, sem conclusão sobre o caso.
De onde vêm os critérios
A Lei 14.454/2022 incluiu no art. 10 da Lei 9.656/1998 o § 12 (o rol da ANS é a referência básica dos planos contratados desde 1999 e dos adaptados) e o § 13, segundo o qual o tratamento prescrito fora do rol deveria ser coberto se houvesse comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde de renome.
Na ADI 7265, julgada em 18/09/2025, o STF manteve a lei, mas deu ao § 13 interpretação conforme a Constituição e fixou critérios técnicos cumulativos, mais rígidos que a redação original, inspirados nas teses dos Temas 6 e 1.234, sobre o fornecimento de medicamentos pelo SUS. O relator foi o ministro Luís Roberto Barroso.
Perguntas frequentes
Os critérios do STF são cumulativos?
Sim. Segundo o STF, os cinco requisitos devem estar presentes ao mesmo tempo; a falta de um deles afasta a obrigação de cobertura fora do rol.
A Lei 14.454/2022 continua valendo?
Sim. O STF a considerou constitucional, mas deu interpretação conforme ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998: as duas hipóteses alternativas do texto foram substituídas, na prática, pelos cinco critérios cumulativos.
O que conta como "alternativa terapêutica adequada no rol"?
Um procedimento ou medicamento já previsto no rol que sirva ao mesmo quadro clínico. Se ela existe, o critério 3 não é atendido; a avaliação é técnica e depende do caso.
Basta o médico prescrever?
Não. A prescrição pelo médico ou odontólogo assistente é só o primeiro dos cinco critérios.
O checklist diz se o pedido será aceito?
Não. Ele organiza os critérios e aponta o que falta verificar. Cada item depende de prova técnica, e a decisão sobre o caso concreto cabe à operadora, à ANS ou ao Judiciário.