STF: os critérios da ADI 7.265 para cobertura fora do rol

O que foi decidido

O Plenário julgou parcialmente procedente a ADI 7.265 e deu interpretação conforme ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022. A cobertura fora do rol é constitucional, mas depende de cinco requisitos cumulativos. A ausência no rol impede, como regra, a concessão judicial, salvo prova desses requisitos. O juiz deve verificar o prévio requerimento à operadora, analisar o ato da ANS, consultar o NatJus ou especialistas e, se deferir, oficiar a ANS.

Por que importa

É hoje o principal precedente sobre cobertura na saúde suplementar. Ele combina requisitos materiais com deveres processuais do juiz, sob pena de nulidade, e por isso afeta tanto a decisão liminar quanto a sentença.

Para operadoras, a análise administrativa deve espelhar os critérios: registrar a existência de alternativa no rol, a situação na ANS e a evidência disponível. Para médicos, o relatório precisa enfrentar esses mesmos pontos.

O Enunciado 117 da VIII Jornada de Direito da Saúde do CNJ registra que as teses da ADI não se aplicam às exclusões dos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, como medicamentos de uso domiciliar, o que deve ser lido em conjunto.

Ementa

Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE. SAÚDE SUPLEMENTAR. NATUREZA JURÍDICA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE TRATAMENTOS FORA DO ROL. INTERPRETAÇÃO CONFORME À CONSTITUIÇÃO. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação direta de inconstitucionalidade ajuizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde contra os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluídos pela Lei nº 14.454/2022. Os dispositivos impugnados (i) estabelecem o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como referência básica de cobertura para os contratos de plano de saúde firmados a partir de 01.01.1999 e para os contratos adaptados à lei (§ 12); e (ii) impõem às operadoras de planos a obrigação de cobrir tratamentos ou procedimentos fora do rol, desde que preenchidos determinados requisitos (§ 13).

Tese de julgamento

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória

Trecho reproduzido da fonte oficial, sem nomes de pessoas físicas, empresas ou operadoras envolvidas. A íntegra está no link do tribunal. Este comentário é informativo, não constitui consulta jurídica e não se refere a processo patrocinado pelo escritório.

Fonte oficial

• Acórdão no portal do STF (PDF)
• Andamento no tribunal

• Rol e cobertura
• STF e STJ