Jurisprudência comentada · STJ
STJ aplica a ADI 7.265: o que muda nos pedidos fora do rol
Resposta curta
O STJ passou a devolver processos aos tribunais para novo julgamento pelos critérios da ADI 7.265, com prévio requerimento, análise técnica e consulta ao NatJus.
O que foi decidido
A Terceira Turma reconheceu que a cobertura de tratamento fora do rol deve seguir as teses do STF na ADI 7.265, que deu interpretação conforme ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. Como a verificação dos requisitos exige exame de provas, determinou o retorno dos autos ao tribunal de origem para novo julgamento com base nesses parâmetros.
Por que importa
A ADI 7.265 não apenas fixou requisitos materiais, como também impôs deveres ao juiz, sob pena de nulidade: verificar o prévio pedido à operadora, analisar o ato de não incorporação da ANS e consultar o NatJus ou especialistas, sem decidir apenas com o relatório do médico assistente.
Decisões que concederam coberturas extra-rol sem esse percurso passam a ser revistas. Para quem litiga, a prova técnica e a instrução se tornam o centro do processo.
Ementa (trecho)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO STF NO JULGAMENTO DA ADI 7.265. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL. 1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. 2. A questão jurídica relativa à obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS foi recentemente apreciada pelo STF no julgamento da ADI 7.265 (DJE divulgado em 19/09/2025, publicado em 22/09/2025) para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, nos termos das seguintes teses: 1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (...)
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