Jurisprudência comentada · STJ
STJ: quando o plano paga cirurgia fora da rede credenciada?
Resposta curta
Em situações excepcionais: necessidade técnica indicada pelo médico e ausência de prestador credenciado apto. Nesses casos, a Quarta Turma manteve o custeio integral.
O que foi decidido
A Quarta Turma manteve condenação ao custeio integral de cirurgia de coluna com navegação intraoperatória em hospital fora da rede, reconhecidas nas instâncias de origem a necessidade da tecnologia e a inexistência de prestador credenciado habilitado. Para a turma, não se tratou de cobertura de procedimento autônomo fora do rol, mas de tecnologia indispensável à execução segura de cirurgia coberta.
Por que importa
A suficiência da rede é obrigação regulatória (RN ANS 566/2022, sobre garantia de atendimento) e, quando falha, o custo sai do reembolso limitado para o custeio integral.
Para a operadora, demonstrar que havia prestador apto, com a mesma tecnologia, é a defesa central. Para hospitais credenciados, a incorporação de tecnologias pode ser argumento de negociação.
Ementa (trecho)
CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA COM NAVEGAÇÃO O-ARM FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, proferido em apelação cível, que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer. 2. A controvérsia consiste em definir se a operadora deve custear integralmente cirurgia de coluna com navegação O-Arm em hospital não integrante da rede credenciada, diante da prescrição médica específica e da ausência de demonstração de prestador credenciado apto. 3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, determinando o custeio integral do procedimento fora da rede credenciada. 4. A Corte de origem manteve a sentença, reconhecendo a necessidade do uso da navegação O-Arm e a inexistência de prestador habilitado na rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se ocorreu violação do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998, ao se impor atendimento fora da área de abrangência sem urgência/emergência; (ii) saber se houve violação do art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, ao mitigar o rol da ANS sem atender às hipóteses legais; e (iii) saber se o acórdão recorrido divergiu da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao reembolso/custeio fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto ao custeio fora da rede credenciada em situações excepcionais de inviabilidade da rede própria e necessidade técnica indicada pelo médico assistente. 7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório relativamente à aptidão da rede credenciada e à necessidade técnica da navegação O-Arm. 8. Não se verifica a alegada violação dos arts. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, pois não se determinou cobertura de tratamento experimental ou procedimento autônomo dissociado; reconheceu-se a indispensabilidade da tecnologia para a execução segura de cirurgia coberta e a ausência de substituto terapêutico eficaz incorporado. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. (...)
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