Jurisprudência comentada · STJ
STJ: decisão fora do rol sem análise técnica é nula?
Resposta curta
Para a Quarta Turma, decisão baseada apenas na prerrogativa do médico assistente, sem aferir os requisitos técnicos de excepcionalidade, deve ser anulada.
O que foi decidido
Em caso sobre exame não previsto no rol, a Quarta Turma cassou acórdão que considerou a negativa abusiva com base apenas na indicação do médico assistente. Para a turma, a cobertura excepcional fora do rol depende de requisitos técnicos, como ausência de substituto terapêutico, evidência científica e recomendação de órgãos técnicos, e o tribunal de origem deve rejulgar a causa por esses critérios.
Por que importa
A decisão converge com as teses da ADI 7.265: a prescrição médica é requisito, mas não basta. Isso reforça o papel do NatJus, da Conitec e de pareceres técnicos na instrução.
Para médicos assistentes, a consequência é prática: relatórios com justificativa clínica, alternativas já tentadas e literatura de suporte aumentam a chance de cobertura administrativa e judicial.
Ementa
RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DANO MORAL E MATERIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. EXAME DÍMERO-D. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA. EXCEPCIONALIDADE. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE DE ANÁLISE TÉCNICA. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. RECURSO PROVIDO. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar possui natureza taxativa, em regra, desobrigando a operadora de custear tratamento não listado quando existe alternativa eficaz e segura já incorporada. 2. A cobertura de procedimentos não previstos no rol é admitida em caráter excepcional, desde que não haja substituto terapêutico no rol e sejam preenchidos requisitos técnicos, como a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome (CONITEC, NATJUS ou órgãos internacionais). 3. A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, reforça que o rol da ANS constitui referência básica, prevendo que a cobertura de tratamentos extrarrol deve ser autorizada quando demonstrada a eficácia científica ou a recomendação técnica. 4. O reconhecimento da índole abusiva da negativa, fundamentado exclusivamente na prerrogativa do médico assistente, sem a aferição dos requisitos técnicos de excepcionalidade definidos pela jurisprudência e pela legislação regente, impõe a nulidade do julgamento por carência de fundamentação técnica. 5. A impossibilidade de reexame de provas em sede de recurso especial (Súmula 7/STJ) determina o retorno dos autos à instância de origem para que se proceda ao novo julgamento da controvérsia sob a ótica dos critérios fixados nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP e na Lei 14.454/2022. 6. Recurso especial provido para cassar o acórdão e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.
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