Jurisprudência comentada · STJ
STJ: coparticipação em terapias para TEA pode ter teto?
Resposta curta
Sim. A Quarta Turma admitiu teto mensal de coparticipação (duas mensalidades) e a cobrança diferida do saldo excedente nos meses seguintes.
O que foi decidido
A Quarta Turma manteve a limitação da coparticipação mensal a duas vezes o valor da mensalidade, para evitar restrição severa ao acesso às terapias de TEA, mas reformou a parte que proibia cobrar o saldo remanescente. Reconhecida a validade do regime de coparticipação, admitiu a cobrança diferida do excedente, respeitado o teto em cada mês.
Por que importa
A tese de julgamento equilibra acesso e custeio: preserva o mecanismo financeiro de regulação previsto em lei e impede que ele inviabilize o tratamento. É um parâmetro útil para negociações e para a política de cobrança.
Para a operadora, a cobrança diferida exige controle de saldo e comunicação clara ao beneficiário, sob pena de nova discussão judicial.
Ementa (trecho)
CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA. LIMITAÇÃO MENSAL E COBRANÇA DE SALDO REMANESCENTE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de origem que manteve sentença em ação de obrigação de fazer envolvendo plano de saúde e coparticipação. 2. A controvérsia versa sobre o custeio de terapias multidisciplinares para TEA e a limitação da coparticipação mensal no plano de saúde. 3. O Juízo de primeiro grau determinou o fornecimento das terapias (excetuado acompanhante terapêutico escolar), declarou abusiva a cobrança nos moldes praticados e limitou a coparticipação a duas mensalidades. 4. A Corte de origem negou provimento à apelação da operadora, manteve a limitação e afastou a cobrança do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes; nos embargos de declaração, majorou honorários recursais para 20%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. A questão em discussão consiste em saber se a limitação da coparticipação mensal a duas vezes o valor da mensalidade e a vedação da cobrança do saldo remanescente afrontam o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Mantém-se a limitação mensal da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, porquanto a medida impede restrição severa de acesso ao tratamento e harmoniza-se com a jurisprudência desta Corte sobre mecanismos financeiros de regulação em planos de saúde. 7. O afastamento da cobrança do saldo remanescente nos meses subsequentes deve ser reformado, pois, reconhecida a validade do regime de coparticipação (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998), admite-se a quitação diferida do excedente, respeitado o teto mensal fixado. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. É legítima a limitação mensal da coparticipação em plano de saúde, como parâmetro de proteção contra exposição financeira excessiva e para evitar restrição severa ao acesso a terapias multidisciplinares para TEA. 2. Reconhecida a validade do regime de coparticipação, é admissível a cobrança diferida do saldo remanescente, desde que observado, em cada mês, o teto equivalente a duas vezes o valor da mensalidade.". (...)
Trecho reproduzido da fonte oficial, sem nomes de pessoas físicas, empresas ou operadoras envolvidas. A íntegra está no link do tribunal. Este comentário é informativo, não constitui consulta jurídica e não se refere a processo patrocinado pelo escritório.