Jurisprudência comentada · STJ
STJ: home care inclui insumos e tem teto de custo?
Resposta curta
A cobertura de internação domiciliar inclui os insumos que seriam fornecidos no hospital, e o custeio observa o limite do custo diário da internação hospitalar.
O que foi decidido
A Terceira Turma manteve decisão que obrigou a operadora a custear curativos especiais para beneficiário em home care após alta hospitalar. Registrou que a cobertura deve abranger os insumos necessários, nos mesmos moldes do ambiente hospitalar, e que o custeio do tratamento domiciliar deve respeitar o limite do custo diário da internação, para preservar o equilíbrio do contrato. O recurso não foi conhecido por óbices sumulares.
Por que importa
O parâmetro do custo diário hospitalar é um dado relevante para a gestão: o home care substitutivo não pode custar mais do que a internação que ele substitui. Planilhas comparativas e orçamentos da rede são prova útil.
Ao mesmo tempo, o rol de insumos acompanha a necessidade clínica. Listas fechadas de materiais tendem a ser afastadas quando o item é indispensável ao cuidado.
Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE INSUMOS NECESSÁRIOS AOS CUIDADOS MÉDICOS DO BENEFICIÁRIO. LIMITAÇÃO AO CUSTO DIÁRIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em sede de agravo de instrumento, manteve decisão que deferiu tutela provisória para determinar o custeio, pela operadora, de curativos específicos (mepilex border flex 15cmx15cm) necessários aos cuidados do beneficiário em regime de internação domiciliar (home care), após sua alta hospitalar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora do plano de saúde tem obrigação de custear os insumos médicos necessários ao tratamento do beneficiário em regime de home care, em situação que substitui a internação hospitalar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firma entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) quando esta é alternativa à internação hospitalar. 4. A cobertura do home care deve abranger todos os insumos necessários para assegurar a efetiva assistência médica ao beneficiário, nos mesmos moldes daqueles que seriam fornecidos em ambiente hospitalar, sob pena de esvaziamento da finalidade do atendimento domiciliar. 5. O custeio do tratamento domiciliar deve observar o limite do custo diário da internação hospitalar, como forma de preservar o equilíbrio econômico do contrato. 6. A análise do acórdão recorrido demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providências vedadas pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. Incide na hipótese a Súmula 83 do STJ, porquanto o acórdão recorrido encontra-se em conformidade com a jurisprudência consolidada desta Corte Superior, o que impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido.
Trecho reproduzido da fonte oficial, sem nomes de pessoas físicas, empresas ou operadoras envolvidas. A íntegra está no link do tribunal. Este comentário é informativo, não constitui consulta jurídica e não se refere a processo patrocinado pelo escritório.