Jurisprudência comentada · STJ · Tema 1.295 do STJ
STJ: plano pode limitar sessões de terapia para autismo?
Resposta curta
Não. É abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas a paciente com TEA (Tema 1.295 do STJ).
O que foi decidido
A Segunda Seção fixou a tese do Tema 1.295: é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a pessoa com Transtorno do Espectro Autista. O recurso especial do caso não foi conhecido por óbices processuais, mas a tese foi firmada com base no art. 1º, I, da Lei 9.656/1998, na Lei 12.764/2012 e no entendimento dos EREsp 1.889.704, que já afastava o limite antes das RNs 465 e 469/2021.
Por que importa
O tema consolida o que a regulação da ANS já previa desde 2021 e encerra a discussão sobre limites quantitativos. O debate se desloca para outros pontos: métodos específicos, ambiente de aplicação (escola, casa), acompanhante terapêutico, rede credenciada e coparticipação.
Esses pontos têm recebido respostas diferentes. O STJ, por exemplo, afastou a obrigatoriedade de equoterapia por falta de evidência e tem negado terapia em ambiente escolar sem previsão contratual, temas também comentados aqui.
Ementa (trecho)
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA N. 1.295/STJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJSP que negou provimento à apelação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se é abusiva a limitação, com base em cláusula contratual, do número de sessões de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno do espectro autista. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A previsão contratual ou regulatória que preveja limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal, por contrariar o disposto no art. 1º, I, da Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela MP n. 2.177-44/2001. 4. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA, "mesmo antes da superveniência das Resoluções Normativas ANS n. 465 e 469, de 2021" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.). 5. O fundamento do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana não foi impugnado pela via do recurso extraordinário, razão pela qual incide a Súmula n. 126/STJ, quanto a esse ponto. 6. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido independente e suficiente para mantê-lo, no ponto controvertido, não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 6.1. O fundamento consumerista do acórdão recorrido não foi impugnado especificamente nas razões do recurso especial. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial não conhecido. Para os fins do art. 1.036 do CPC/2015, fixa-se a seguinte tese relativamente ao Tema n. 1.295: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA. ____________________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV e § 1º, II e III; Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, I, e 12, I e II; RN ANS n. 541/2022, RN ANS n. 424/2017, Lei n. 12.764/2012, art. 2º, III, Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022; AgInt no AREsp n. (...)
Tese do Tema 1.295 do STJ
É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA.
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