Jurisprudência comentada · STJ · Tema 1.365 do STJ
STJ: negativa de cobertura gera dano moral automático?
Resposta curta
Não. A recusa indevida, por si só, não gera dano moral presumido; é preciso demonstrar elementos que ultrapassem o mero aborrecimento (Tema 1.365 do STJ).
O que foi decidido
No Tema 1.365, a Segunda Seção decidiu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não configura dano moral in re ipsa. A indenização exige outros elementos que mostrem alteração anímica relevante, considerando o tipo de tratamento, os riscos da recusa, o agravamento da saúde e o abalo psicológico. O acórdão observa que a recusa pode decorrer de dúvida interpretativa, de mudança regulatória ou da oscilação da jurisprudência.
Por que importa
É uma das decisões de maior impacto econômico do período, porque a condenação por dano moral acompanhava quase toda ação de cobertura. A partir do repetitivo, o pedido indenizatório precisa de prova específica, e a defesa ganha espaço para discutir a razoabilidade da recusa.
Os tribunais estaduais já aplicam o tema caso a caso: há decisões que afastam a indenização e outras que a mantêm diante de vulnerabilidade concreta, como a de uma beneficiária idosa e acamada em home care, comentada neste portal.
Ementa
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado. 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido.
Tese do Tema 1.365 do STJ
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
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