Jurisprudência comentada · STJ
STJ: plano cobre Pediasuit e Bobath na paralisia cerebral?
Resposta curta
Sim. Para a Segunda Seção, sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia previstas no rol são ilimitadas e a técnica empregada cabe ao profissional; Pediasuit não é tratamento experimental.
O que foi decidido
A Segunda Seção analisou a cobertura de hidroterapia e de terapias pelos métodos Bobath e Pediasuit para criança com paralisia cerebral. Concluiu, a partir das normas da ANS, que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas e que a operadora deve garantir o procedimento previsto no rol, cabendo ao prestador escolher a técnica. Como o conselho profissional reconhece o Pediasuit, ele não se enquadra como tratamento experimental.
Por que importa
A decisão desloca a discussão do método para o procedimento: se a sessão de fisioterapia está no rol, a escolha da técnica é do profissional habilitado, e a negativa baseada apenas no nome do método perde sustentação.
Para operadoras, o caminho é auditar a qualificação do prestador e a adequação da sessão ao procedimento coberto. Para a rede, é documentar a técnica no plano terapêutico.
Ementa (trecho)
RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. BOBATH. HIDROTERAPIA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ). 4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 5. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 6. (...)
Trecho reproduzido da fonte oficial, sem nomes de pessoas físicas, empresas ou operadoras envolvidas. A íntegra está no link do tribunal. Este comentário é informativo, não constitui consulta jurídica e não se refere a processo patrocinado pelo escritório.