Jurisprudência comentada · STJ · Tema 1.069 do STJ
STJ: plano cobre plástica reparadora após bariátrica?
Resposta curta
Sim, quando a cirurgia plástica tem caráter reparador ou funcional e foi indicada pelo médico assistente; havendo dúvida sobre finalidade estética, a operadora pode usar junta médica (Tema 1.069 do STJ).
O que foi decidido
A Segunda Seção definiu que a cirurgia plástica reparadora ou funcional em paciente pós-bariátrica é de cobertura obrigatória, por integrar o tratamento da obesidade mórbida. Em caso de dúvida justificada sobre o caráter eminentemente estético, a operadora pode instaurar junta médica, arcando com os honorários, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. O julgador não fica vinculado ao parecer da junta.
Por que importa
O tema validou a junta médica como instrumento legítimo de regulação, desde que usada para dúvidas técnicas razoáveis e nos moldes da regulamentação da ANS. Isso valoriza processos internos bem documentados.
Para médicos assistentes, a mensagem é a fundamentação: o relatório deve descrever o comprometimento funcional (dermatites, infecções, limitação de movimento) para que a natureza reparadora fique clara.
Ementa
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.
Tese do Tema 1.069 do STJ
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Trecho reproduzido da fonte oficial, sem nomes de pessoas físicas, empresas ou operadoras envolvidas. A íntegra está no link do tribunal. Este comentário é informativo, não constitui consulta jurídica e não se refere a processo patrocinado pelo escritório.