Jurisprudência comentada · STJ
STJ: reajuste por sinistralidade pode virar índice da ANS?
Resposta curta
Não de forma automática. Para a Quarta Turma, reajustes de planos coletivos são só acompanhados pela ANS, e a falta de prova atuarial não autoriza substituí-los pelo índice dos individuais.
O que foi decidido
A Quarta Turma deu parcial provimento a recurso de operadora em ação revisional de plano coletivo. Manteve, por óbices sumulares, a conclusão de origem sobre a falta de transparência e de demonstração atuarial dos reajustes por sinistralidade e VCMH, mas afastou a substituição automática dos percentuais pelos índices da ANS para planos individuais, porque os reajustes coletivos não seguem esses índices.
Por que importa
A decisão separa dois juízos: a abusividade do reajuste, que depende de prova e transparência, e o parâmetro de substituição, que não pode ser o índice dos individuais por reflexo automático.
Na gestão de carteiras coletivas, o investimento em memória de cálculo clara, comunicada à contratante, é o que reduz o risco das revisionais.
Ementa (trecho)
CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. SUBSTITUIÇÃO POR ÍNDICES DA ANS DE PLANOS INDIVIDUAIS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação revisional de plano de saúde coletivo, com afastamento de reajustes por sinistralidade/VCMH, substituição por índices da ANS dos planos individuais, restituição de valores e majoração de honorários. 2. A controvérsia versa sobre a validade dos reajustes anuais por sinistralidade e VCMH em plano coletivo, a transparência e a demonstração atuarial, e a possibilidade de substituição automática por índices da ANS dos planos individuais. 3. O Juízo de primeiro grau afastou os reajustes por sinistralidade, determinou a aplicação dos índices da ANS dos planos individuais até comprovação atuarial idônea, condenou à restituição dos valores pagos a maior no triênio, com correção e juros, e fixou honorários em 10%. 4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, negou provimento à apelação e majorou os honorários para 15%. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se, à luz das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, é possível o reexame das cláusulas contratuais e do acervo fático-probatório para validar integralmente os reajustes impugnados; (ii) saber se é juridicamente admissível a substituição automática dos percentuais contratados pelos índices da ANS aplicáveis a planos individuais; e (iii) saber se o controle judicial da abusividade por falta de transparência e ausência de comprovação atuarial representa usurpação da competência regulatória da ANS, à luz do art. 20 da LINDB e do art. 4 da Lei n. 9.961/2000. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ porque a pretensão de reconhecer a regularidade integral dos reajustes demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório, relativamente à transparência, à idoneidade da base atuarial e aos documentos apresentados. 7. Não se admite a substituição automática pelos índices da ANS dos planos individuais porque, na espécie, os reajustes anuais de planos coletivos são apenas acompanhados pela ANS, sem aplicação direta dos índices fixados para planos individuais, impondo-se apuração atuarial idônea em liquidação/cumprimento de sentença. 8. (...)
Trecho reproduzido da fonte oficial, sem nomes de pessoas físicas, empresas ou operadoras envolvidas. A íntegra está no link do tribunal. Este comentário é informativo, não constitui consulta jurídica e não se refere a processo patrocinado pelo escritório.