Jurisprudência comentada · STJ
STJ: terapia de TEA na escola e em casa é coberta?
Resposta curta
Para a Quarta Turma, sem previsão contratual a operadora não é obrigada a cobrir terapias em ambiente escolar ou domiciliar nem acompanhante terapêutico.
O que foi decidido
A Quarta Turma não conheceu de recurso especial contra acórdão que negou terapias para TEA pelo método Denver em ambiente natural (casa e escola) e acompanhante terapêutico. Aplicou a Súmula 83, por estar a decisão de origem alinhada à jurisprudência que afasta a obrigatoriedade de cobertura nesses ambientes quando não há previsão contratual.
Por que importa
A fronteira entre tratamento de saúde e suporte educacional é um dos pontos mais disputados das ações de TEA. A decisão reforça que o plano cobre o atendimento em ambiente clínico e que a extensão a escola e domicílio depende do contrato.
Para prestadores, o plano terapêutico precisa indicar onde e por quem cada intervenção será feita, para que o enquadramento seja claro.
Ementa (trecho)
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS PARA TEA EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA EM AMBIENTE NATURAL. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte que, em apelação cível, manteve sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer c/c liminar e indenização por danos morais. 2. A controvérsia diz respeito à cobertura por plano de saúde de terapias multidisciplinares para TEA com execução do método Denver em ambiente natural (domicílio e escola) e acompanhante terapêutico, além de indenização por danos morais. 3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos e condenou o autor ao pagamento de custas e honorários, com exigibilidade suspensa. 4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença com majoração de honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há oito questões em discussão: (i) saber se o plano deve cobrir tratamentos e procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, nos termos dos arts. 10, § 13, I, e 12, I, b, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se a pessoa com TEA tem direito ao tratamento precoce e atendimento multiprofissional, conforme os arts. 1º, § 2º, 2º, III, e 3º, III, b e c, da Lei n. 12.764/2012; (iii) saber se os arts. 3º e 23 do Decreto n. 99.710/1990 e 25 do Decreto n. 6.949/2009 impõem assegurar o tratamento na forma da prescrição médica; (iv) saber se os arts. 6º e 96 da Constituição Federal permitem o exame da matéria no recurso especial; (v) saber se houve ofensa à boa-fé objetiva (art. 422 do CC); (vi) saber se a conduta configura abuso de direito (art. 187 do CC); (vii) saber se há divergência jurisprudencial sobre acompanhamento terapêutico e execução do método Denver em ambiente natural; e (viii) saber se deve ser observada a prescrição médica com cobertura ilimitada das terapias multidisciplinares para TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 83 do STJ por estar o acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência que afasta a obrigatoriedade de cobertura para terapias em ambiente escolar ou domiciliar quando ausente previsão contratual. 7. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF diante da falta de prequestionamento dos arts. 3º e 23 do Decreto n. 99.710/1990, 25 do Decreto n. 6.949/2009 e 422 e 187 do CC. 8. (...)
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