Jurisprudência comentada · TJSP
TJSP: operadora pode cancelar plano por fraude sem defesa?
Resposta curta
Para o TJSP, a rescisão por fraude exige prova inequívoca de conduta dolosa do beneficiário e contraditório prévio; capturas de tela sem certificação não bastam.
O que foi decidido
Uma turma do Núcleo de Justiça 4.0 do TJSP anulou o cancelamento de seguro saúde coletivo empresarial por suposta fraude em reembolsos. Entendeu que a penalidade máxima não pode se apoiar em suspeitas, capturas de tela sem certificação de integridade ou notícia de fato sem desfecho, e que faltou procedimento prévio com defesa. Considerou válida a telemedicina no acompanhamento de doenças crônicas e fixou dano moral pela comunicação da imputação à empregadora.
Por que importa
O combate à fraude em reembolso é prioridade do setor, e a decisão não o impede: ela define o padrão de prova e de procedimento. Investigação documentada, perícia ou ata notarial e oportunidade de defesa são o caminho para que a rescisão se sustente.
A comunicação da suspeita a terceiros, como a empresa contratante, é ponto sensível também sob a LGPD e a honra do beneficiário. A circulação dessa informação deve ser restrita ao necessário.
Tese de julgamento
1. A rescisão unilateral de contrato de seguro saúde coletivo com fundamento em fraude exige prova inequívoca de conduta dolosa e individualizada do beneficiário, não sendo suficientes capturas de tela sem certificação de integridade, notícia de fato sem desfecho condenatório ou suspeitas não corroboradas por elementos probatórios consistentes. 2. A comunicação de imputação de fraude diretamente à empregadora do segurado, sem comprovação do ilícito e sem prévio contraditório, configura abalo à honra objetiva do consumidor e enseja reparação por danos morais.
Trecho reproduzido da fonte oficial, sem nomes de pessoas físicas, empresas ou operadoras envolvidas. A íntegra está no link do tribunal. Este comentário é informativo, não constitui consulta jurídica e não se refere a processo patrocinado pelo escritório.