Jurisprudência comentada · TJSP
TJSP: glosa de material já autorizado é válida?
Resposta curta
Para o TJSP, a glosa posterior e sem justificativa técnica de material previamente autorizado pela operadora é abusiva e viola a boa-fé objetiva.
O que foi decidido
Em ação de cobrança movida por hospital credenciado contra os beneficiários, após a operadora glosar materiais usados em cirurgia, uma turma do Núcleo de Justiça 4.0 do TJSP manteve a sentença. Considerou que a operadora havia autorizado expressamente os materiais e que a glosa posterior, sem fundamentação técnica, frustra a expectativa legítima e contradiz a autorização prévia; a alegação de natureza experimental não foi comprovada.
Por que importa
A decisão interessa aos três lados da relação: o hospital que fica sem receber, o paciente que recebe a cobrança e a operadora que glosa. A autorização prévia cria responsabilidade que a auditoria posterior só afasta com motivação técnica.
Para operadoras, a auditoria deve atuar antes da autorização e, se houver glosa, registrar o fundamento. Para hospitais, guardar a autorização e o detalhamento do material usado é a prova da cobrança.
Tese de julgamento
É abusiva a glosa unilateral, sem justificativa técnica, de materiais médico-hospitalares previamente autorizados pela operadora, configurando violação à boa-fé objetiva e ao dever de coerência contratual.
Trecho reproduzido da fonte oficial, sem nomes de pessoas físicas, empresas ou operadoras envolvidas. A íntegra está no link do tribunal. Este comentário é informativo, não constitui consulta jurídica e não se refere a processo patrocinado pelo escritório.