O que o STF decidiu sobre a cobertura fora do rol da ANS (ADI 7.265)?
O Supremo manteve a possibilidade de cobertura fora do rol criada pela Lei 14.454/2022, mas trocou o requisito alternativo da lei por cinco requisitos cumulativos e fixou um roteiro obrigatório para o juiz.
Resposta curta
Em 18 de setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7.265 e declarou constitucional a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos cinco requisitos cumulativos: prescrição por médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de inclusão; falta de alternativa adequada no rol; eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível; e registro na Anvisa. Fora disso, a ausência no rol impede, em regra, a concessão judicial.
De onde veio a discussão
A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, manda a ANS manter uma lista de coberturas obrigatórias: o rol de procedimentos e eventos em saúde. Durante anos, os tribunais discutiram se essa lista era taxativa (o plano cobre só o que está nela) ou exemplificativa (o plano cobre também o que não está, se houver indicação médica). Em junho de 2022, a Segunda Seção do STJ adotou a chamada "taxatividade mitigada": o rol é a regra, com exceções excepcionais.
Poucos meses depois, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, incluiu dois parágrafos no art. 10 da Lei 9.656. O § 12 diz que o rol é a referência básica da cobertura. O § 13 obriga a cobrir tratamento prescrito fora do rol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. Bastava um dos dois critérios. Foi esse "ou" que chegou ao Supremo na ADI 7.265.
O que o STF decidiu
Por maioria, sob a relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, o Plenário considerou constitucional a cobertura fora do rol, mas deu ao § 13 uma interpretação conforme a Constituição. Ficaram vencidos os ministros Flávio Dino, Edson Fachin e Alexandre de Moraes e a ministra Cármen Lúcia. Segundo a tese, a operadora deve autorizar o tratamento que não está no rol quando estiverem presentes, ao mesmo tempo:
- prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise em proposta de atualização do rol;
- ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol;
- comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou de avaliação de tecnologias em saúde;
- registro na Anvisa.
A tese também diz que a ausência do tratamento no rol impede, como regra geral, a concessão judicial, salvo quando esses requisitos forem demonstrados por quem pede, na forma do art. 373 do Código de Processo Civil. E traça um roteiro para o juiz, sob pena de nulidade: verificar se houve pedido prévio à operadora, com negativa, demora irrazoável ou omissão; analisar o ato da ANS que não incorporou a tecnologia, sem entrar no mérito técnico-administrativo; consultar previamente o NatJus, sempre que disponível, ou especialistas, sem decidir apenas com a prescrição, o relatório ou o laudo apresentado pela parte; e, se deferir o pedido, oficiar a ANS para avaliar a inclusão no rol.
O fundamento central do voto do relator foi o equilíbrio do sistema: a leitura alternativa do § 13 reduziria a capacidade de as operadoras calcular riscos e preços, ampliaria a judicialização e enfraqueceria o papel técnico da ANS.
O que muda na prática
Operadoras e cooperativas
A resposta a um pedido fora do rol passa a ser o centro da discussão. Negativas fundamentadas, que indiquem a alternativa existente no rol, a decisão da ANS sobre a tecnologia e a ausência de evidência de alto nível, têm peso direto no processo. Registrar o pedido, a data e a resposta é indispensável, porque a tese exige prova do requerimento prévio.
Hospitais e clínicas
Procedimentos e materiais fora do rol tendem a depender de autorização prévia mais documentada. Vale alinhar com o corpo clínico o envio de relatório completo e conferir o registro na Anvisa antes de agendar, para evitar glosa ou cobrança do paciente sem respaldo.
Médicos
A prescrição continua sendo o ponto de partida, mas sozinha não basta. O relatório precisa explicar o diagnóstico, por que as opções do rol não servem para aquele paciente e qual evidência científica sustenta a indicação. Isso protege o paciente e o próprio médico.
Jurídico
O ônus da prova é de quem pede a cobertura. Decisões sem consulta ao NatJus, quando disponível, ou baseadas só no laudo da parte ficam sujeitas a anulação. Teses apoiadas em súmulas estaduais antigas sobre negativa fora do rol perderam sustentação: o TJSP revogou, em 10/09/2025, súmulas da sua Seção de Direito Privado sobre o tema.
O que não muda
- O rol continua sendo a referência básica da cobertura (art. 10, § 12, da Lei 9.656/1998), incluídas as diretrizes de utilização que condicionam alguns procedimentos.
- As exclusões expressas do art. 10 da Lei 9.656 (como tratamento experimental, procedimentos estéticos e, salvo as exceções da lei, medicamentos de uso domiciliar) seguem na lei.
- A cobertura de urgência e emergência (art. 35-C) e as regras de carência não foram tocadas pela decisão.
- A ANS continua atualizando o rol por processo administrativo, com os prazos da Lei 14.307/2022.
Linha do tempo
- Junho de 2022 A Segunda Seção do STJ adota a taxatividade mitigada do rol.
- 21/09/2022 A Lei 14.454 inclui os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998.
- 18/09/2025 O STF conclui o julgamento da ADI 7.265 e fixa os requisitos cumulativos.
- Março de 2026 O STJ publica o acórdão do Tema 1.316, que aplica os parâmetros da ADI 7.265 aos contratos anteriores à lei.
- Em aberto Há embargos de declaração contra o acórdão do STF; ajustes na tese, se houver, serão incorporados aqui.
Perguntas frequentes
Então o rol da ANS é taxativo?
Não no sentido absoluto. O rol é a referência básica e a regra geral, mas a lei, com a leitura do STF, admite cobertura fora dele quando os cinco requisitos estiverem presentes ao mesmo tempo.
Basta o médico prescrever?
Não. A prescrição é só o primeiro requisito. A tese proíbe o juiz de decidir apenas com base na prescrição, no relatório ou no laudo apresentado pela parte.
A decisão vale para contratos antigos?
O STJ, no Tema 1.316, decidiu que a Lei 14.454/2022 se aplica de imediato aos contratos firmados antes dela, por serem de trato sucessivo, observados os parâmetros da ADI 7.265.
O que é o NatJus e por que ele importa?
São núcleos de apoio técnico do Judiciário, formados por profissionais de saúde, que emitem notas técnicas sobre tecnologias. Pela tese, o juiz deve consultá-los antes de decidir, sempre que estiverem disponíveis.
A decisão já é definitiva?
A tese está em vigor e vem sendo aplicada pelos tribunais. Há embargos de declaração pendentes no STF, que podem esclarecer ou ajustar pontos específicos; acompanhe o andamento na página do processo.
Fontes oficiais
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