O que mudou · Reajustes e contratos
Como funciona o reajuste por faixa etária do plano de saúde? Regras da ANS e Temas 952 e 1.016 do STJ
O reajuste por mudança de faixa etária é permitido, mas segue um desenho regulatório preciso e três condições fixadas pelo STJ, que valem para planos individuais e coletivos.
Resposta curta
O reajuste por faixa etária é válido quando: (1) está previsto no contrato; (2) segue as normas da ANS; e (3) não aplica percentuais desarrazoados ou aleatórios, sem base atuarial, que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. É o que fixou o STJ no Tema 952 (planos individuais) e estendeu aos coletivos no Tema 1.016. Para contratos a partir de 2004, a ANS prevê dez faixas, a última aos 59 anos, com limites de variação (RN 563/2022).
A regra da ANS: dez faixas e dois limites
O reajuste por faixa etária existe porque o custo assistencial cresce com a idade. Para os contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, a RN 563/2022 da ANS, em vigor desde 1º de fevereiro de 2023 (ela substituiu a antiga RN 63/2003), prevê dez faixas etárias: 0 a 18 anos, 19 a 23, 24 a 28, 29 a 33, 34 a 38, 39 a 43, 44 a 48, 49 a 53, 54 a 58 e 59 anos ou mais. Há dois limites:
- o valor da última faixa não pode superar seis vezes o valor da primeira;
- a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixas não pode ser maior que a variação acumulada entre a 1ª e a 7ª.
As variações não podem ser negativas e só incidem no mês seguinte ao aniversário em que o beneficiário muda de faixa. Contratos de 1999 a 2003 seguem a Resolução CONSU nº 6/1998, com sete faixas. O Estatuto da Pessoa Idosa (art. 15, § 3º) veda a discriminação do idoso por cobrança diferenciada em razão da idade, e é por isso que a última faixa começa aos 59 anos.
O que fixou o STJ
No Tema 952 (REsp 1.568.244, relator o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em dezembro de 2016), a Segunda Seção decidiu que o reajuste por faixa etária em plano individual ou familiar é válido desde que: (i) haja previsão contratual; (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos reguladores; e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
No Tema 1.016 (julgado em 23 de março de 2022), o STJ estendeu essas teses aos planos coletivos, ressalvando que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às entidades de autogestão. O tribunal também definiu que a "variação acumulada" deve ser apurada pela fórmula matemática do aumento real de preço em cada intervalo, e não pela simples soma dos percentuais.
O que muda na prática
Operadoras e cooperativas
A tabela de faixas precisa estar no contrato, respeitar os limites da ANS e ter nota técnica atuarial que a sustente. Em ação judicial, essa base atuarial costuma ser o centro da prova; tribunais estaduais frequentemente exigem que a operadora a apresente.
Hospitais e clínicas
Hospitais que contratam plano coletivo para seus empregados podem conferir, na renovação, se a tabela de faixas está de acordo com a RN 563.
Médicos
Médicos cooperados e contratantes de planos por adesão encontram nas mesmas regras a referência para avaliar a mudança de faixa.
Jurídico
A discussão tende a se concentrar no terceiro requisito (percentual desarrazoado sem base atuarial) e no cálculo correto da variação acumulada. Para simular, use a calculadora de reajuste por faixa etária.
O que não muda
- O reajuste por faixa etária é diferente do reajuste anual. O anual dos individuais tem teto definido pela ANS; o dos coletivos é negociado (veja o explicador do reajuste de 2026).
- Para quem tem 60 anos ou mais e participa do plano há mais de dez anos, a Lei 9.656/1998 (art. 15, parágrafo único) veda a variação por idade.
Linha do tempo
- 1998 A Resolução CONSU nº 6/1998 regula as faixas dos contratos de 1999 a 2003.
- Dezembro de 2016 O STJ julga o Tema 952 (planos individuais).
- 23/03/2022 O STJ julga o Tema 1.016 (planos coletivos).
- 01/02/2023 Entra em vigor a RN 563/2022, que substitui a RN 63/2003.
Perguntas frequentes
O plano pode aumentar aos 59 anos?
Sim, a mudança para a 10ª faixa, aos 59 anos, é permitida, desde que respeite o contrato, os limites da RN 563/2022 e não seja desarrazoada nem sem base atuarial.
Depois dos 59 anos ainda há reajuste por idade?
Não por mudança de faixa nos contratos posteriores a 2004, porque a última faixa começa aos 59 anos. O reajuste anual continua existindo.
As regras valem para planos coletivos?
Sim. O Tema 1.016 do STJ aplicou aos coletivos as condições do Tema 952, com a ressalva de que o CDC não se aplica às autogestões.
Fontes oficiais
Conteúdo informativo, preparado pela Redação a partir das fontes oficiais citadas. Não constitui consulta jurídica nem substitui a análise do caso concreto.