Recusa de cobertura pelo plano gera dano moral? O que fixou o Tema 1.365 do STJ
A Segunda Seção do STJ encerrou a presunção automática de dano moral na negativa de cobertura. A indenização continua possível, mas depende de elementos concretos do caso.
Resposta curta
Não automaticamente. No Tema 1.365, julgado em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do STJ fixou que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido. A indenização exige outros elementos que mostrem abalo acima do mero aborrecimento, como risco à vida, urgência ou sofrimento relevante comprovado.
O que o STJ decidiu
Por maioria, a Segunda Seção do STJ julgou os REsps 2.165.670 e 2.197.574, sob a relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, no rito dos recursos repetitivos. A tese fixada é a seguinte:
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
O relator observou que uma negativa pode decorrer de dúvida razoável sobre o contrato, de mudanças regulatórias ou de oscilações da própria jurisprudência, o que reduz a reprovabilidade da conduta. Por isso, a análise precisa ser feita caso a caso. O voto menciona situações em que a indenização pode ser devida, como risco à vida, negativa de procedimento claramente previsto no contrato, sofrimento relevante comprovado, prática reiterada e abusiva, recusa em urgência ou emergência e cancelamento unilateral indevido do plano.
O que muda na prática
Operadoras e cooperativas
A condenação por dano moral deixa de ser consequência automática da negativa considerada indevida. Negativas bem fundamentadas, respondidas no prazo e com indicação de alternativa reduzem o espaço para a indenização. A recusa em urgência, porém, continua sendo zona de risco.
Hospitais e clínicas
Em ações em que o hospital também é réu, a discussão sobre dano moral passa a depender da prova concreta do que aconteceu com o paciente, e não só da negativa.
Médicos
O relatório que descreve urgência, risco e consequência da demora ganha relevância: é ele que, muitas vezes, mostra o "elemento a mais" exigido pela tese.
Jurídico
Pedidos de indenização precisam descrever e provar o fato que ultrapassa o aborrecimento. Processos com recurso especial pendente sobre o tema voltam a andar, e tribunais estaduais têm revisto condenações baseadas só na recusa.
O que não muda
- O dever de cobrir o que é devido continua o mesmo; a tese trata só da indenização por dano moral.
- Danos materiais (por exemplo, reembolso do que o paciente pagou) seguem as regras próprias.
- Recusa em urgência ou emergência, risco à vida e outras circunstâncias graves continuam podendo gerar indenização.
- O cancelamento indevido do plano é situação diferente: a Terceira Turma do STJ, em outubro de 2026, manteve indenização pela exclusão irregular de uma beneficiária idosa e registrou que o Tema 1.365 trata da recusa de cobertura, não do cancelamento (REsp 2.258.447).
Linha do tempo
- 11/03/2026 A Segunda Seção julga o Tema 1.365.
- 20/03/2026 Publicação do acórdão no DJEN.
- Junho de 2026 O STJ afeta o Tema 1.467, para decidir se a demora injustificada equivale à recusa.
- Outubro de 2026 A Terceira Turma distingue a recusa de cobertura do cancelamento indevido do contrato.
Perguntas frequentes
O que significa dano moral "in re ipsa"?
É o dano presumido, que decorre do próprio fato, sem necessidade de prova do abalo. O STJ afastou essa presunção para a simples negativa de cobertura.
Ainda é possível ser condenado por dano moral após uma negativa?
Sim, quando houver elementos concretos que mostrem abalo relevante, como urgência, risco à vida, agravamento do quadro ou conduta abusiva reiterada.
A demora em autorizar conta como recusa?
Ainda não há resposta vinculante. Essa é a pergunta do Tema 1.467, afetado em 2026 e pendente de julgamento.
Fontes oficiais
Conteúdo informativo, preparado pela Redação a partir das fontes oficiais citadas. Não constitui consulta jurídica nem substitui a análise do caso concreto.