Biópsia de mandíbula/maxila tem cobertura pelo plano de saúde?

No rolDUT nº 85AmbulatorialHospitalar com obstetríciaHospitalar sem obstetríciaPlano-referênciaOdontológico

O que a segmentação significa

O rol fixa a cobertura mínima por segmentação assistencial. Um plano só é obrigado a cobrir o procedimento se tiver a segmentação correspondente:

• Ambulatorial: consultas, exames e terapias feitos fora da internação.
• Hospitalar com obstetrícia: internações, cirurgias e a assistência ao parto.
• Hospitalar sem obstetrícia: internações e cirurgias, sem a assistência ao parto.
• Plano-referência: a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica com acomodação em enfermaria (art. 10 da Lei 9.656/1998).
• Odontológico: procedimentos odontológicos.

O que diz a DUT nº 85

A diretriz de utilização descreve as situações clínicas em que a cobertura é obrigatória. Texto oficial do Anexo II:

Página da DUT nº 85 e procedimentos vinculados

Códigos TUSS correlacionados

A TUSS é a terminologia usada na troca de informações entre prestadores e operadoras. A ANS publica a correlação entre os códigos e os procedimentos do rol:

E quando o caso não se enquadra?

Fora do rol, ou fora dos critérios da DUT, a Lei 9.656/1998 (art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/2022) admite a cobertura de tratamento prescrito por médico ou odontólogo assistente quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. Na ADI 7265 (18/9/2025), o STF fixou requisitos cumulativos para essa cobertura: prescrição do médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão no rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. Entenda os critérios.

Outros procedimentos do subgrupo

• Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução DUT 87
• Remoção de odontoma
• Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial DUT 88
• Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial DUT 88
• Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila DUT 91
• Hemimandibulectomia ou ressecção seccional da mandíbula
• Mandibulectomia com ou sem esvaziamento ganglionar cervical com ou sem enxerto ósseo
• Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral
• Mandibulectomia com reconstrução à custa de osteomiocutâneo
• Mandibulectomia com reconstrução microcirúrgica

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Conteúdo informativo sobre a cobertura mínima obrigatória definida pela ANS. A cobertura de cada caso depende do contrato (segmentação, data de contratação ou adaptação, rede e carências) e das condições clínicas documentadas. Não é orientação médica nem consulta jurídica.