Cirurgia refrativa - PRK ou LASIK tem cobertura pelo plano de saúde?

No rolDUT nº 13AmbulatorialHospitalar com obstetríciaHospitalar sem obstetríciaPlano-referência

O que a segmentação significa

O rol fixa a cobertura mínima por segmentação assistencial. Um plano só é obrigado a cobrir o procedimento se tiver a segmentação correspondente:

• Ambulatorial: consultas, exames e terapias feitos fora da internação.
• Hospitalar com obstetrícia: internações, cirurgias e a assistência ao parto.
• Hospitalar sem obstetrícia: internações e cirurgias, sem a assistência ao parto.
• Plano-referência: a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica com acomodação em enfermaria (art. 10 da Lei 9.656/1998).

O que diz a DUT nº 13

A diretriz de utilização descreve as situações clínicas em que a cobertura é obrigatória. Texto oficial do Anexo II:

Página da DUT nº 13 e procedimentos vinculados

Códigos TUSS correlacionados

A TUSS é a terminologia usada na troca de informações entre prestadores e operadoras. A ANS publica a correlação entre os códigos e os procedimentos do rol:

Notas técnicas e avaliações

Cirurgia refrativa

A pesquisa pública do e-NatJus (CNJ) pelo termo Cirurgia refrativa reúne 39 notas técnicas na base coletada pelo portal: 9 com conclusão favorável ao pedido e 30 com conclusão não favorável. A nota técnica é um parecer de apoio ao juiz sobre o caso concreto; a contagem não mede a cobertura contratual.

Mais recentes: nota nº 565052 (PB - Paraíba, 25/08/2026, não favorável); nota nº 564055 (MT - Mato Grosso, 21/08/2026, não favorável); nota nº 457122 (MA - Maranhão, 25/01/2026, favorável).

E quando o caso não se enquadra?

Fora do rol, ou fora dos critérios da DUT, a Lei 9.656/1998 (art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/2022) admite a cobertura de tratamento prescrito por médico ou odontólogo assistente quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. Na ADI 7265 (18/9/2025), o STF fixou requisitos cumulativos para essa cobertura: prescrição do médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão no rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. Entenda os critérios.

Outros procedimentos do subgrupo

• Cauterização de córnea
• Ceratectomia fototerapêutica (PTK)
• Ceratectomia superficial
• Radiação para cross linking corneano DUT 121
• Implante de anel intraestromal DUT 34
• Recobrimento conjuntival
• Retirada de corpo estranho da córnea
• Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris)
• Tarsoconjuntivoceratoplastia

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Conteúdo informativo sobre a cobertura mínima obrigatória definida pela ANS. A cobertura de cada caso depende do contrato (segmentação, data de contratação ou adaptação, rede e carências) e das condições clínicas documentadas. Não é orientação médica nem consulta jurídica.