Resposta curta
A DUT nº 163 lista as condições clínicas em que a operadora deve cobrir o procedimento abaixo. Preenchidos os critérios, a cobertura é obrigatória na segmentação correspondente; fora deles, aplica-se a regra do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, com os requisitos fixados pelo STF na ADI 7265.
Procedimentos do Anexo I vinculados
Texto da diretriz
Transcrição do PDF oficial da ANS. Marcas como "(Incluído pela RN…)" e "(Excluído pela RN…)" são da própria ANS.
1. Tratamento da doença de Paget. (Incluído pela RN nº 465/2021, em vigor a partir de 01/04/2021)
2. Tratamento de pacientes com osteoporose que apresentam intolerância ou dificuldades de deglutição dos bisfosfonatos orais, decorrentes de anormalidades do esôfago que retardam o esvaziamento esofágico, tais como estenose ou acalasia, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (Incluído pela RN 592/2023, em vigor a partir de 18/12/2023):
a. fraturas maiores (i.e., fêmur proximal, rádio distal, úmero proximal ou coluna vertebral) por baixo impacto (decorrentes de queda da própria altura ou menos) comprovadas radiologicamente, sem necessidade de densitometria.
b. fraturas de quadril por baixo impacto (decorrentes de queda da própria altura ou menos) comprovadas radiologicamente, sem necessidade de densitometria.
c. exame densitométrico com T-escore menor ou igual a -2,5 no fêmur proximal (colo ou fêmur total) ou coluna lombar.
d. baixa massa óssea (T-escore menor ou igual a -1,0 e maior ou igual a -2,49) em pacientes frágeis com risco de queda aumentada, independentemente da idade.
e. baixa massa óssea (T-escore menor ou igual a -1,0 e maior ou igual a -2,49) em pacientes com probabilidade de fratura pelo FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool) acima do limiar de intervenção.
f. indivíduos adultos com plano de início e manutenção de tratamento com glicocorticoides em dose diária superior a 5 mg de prednisona ou equivalente por período igual ou superior a 3 meses na presença de pelo menos um dos seguintes critérios:
i. fratura osteoporótica prévia; ii. T-escore menor ou igual a -2,0 na coluna ou quadril; iii. probabilidade de fratura pelo FRAX® acima do limiar de intervenção.
g. homens com história de carcinoma de próstata e plano de início e manutenção de terapia de privação androgênica com agonistas ou antagonistas de GnRH ou com terapia antiandrogênica na presença de pelo menos um dos seguintes critérios:
i. fratura osteoporótica prévia; ii. T-escore menor ou igual a −2,0 na coluna ou quadril; iii. probabilidade de fratura pelo FRAX® acima do limiar de intervenção.
h. indivíduos com história de carcinoma de mama com plano de início e manutenção de tratamento com inibidores de aromatase na presença de pelo menos um dos seguintes critérios:
i. T-escore menor ou igual a −2,0 na coluna ou quadril; ii. redução anual da densidade mineral óssea em 5% a 10% após início da terapia.
i. indivíduos com história de carcinoma de mama com plano de início e manutenção de tratamento com inibidores de aromatase, que tenham Tescore maior que -2,0 na coluna ou quadril, na presença de 2 ou mais dos seguintes fatores de risco:
i. T-escore menor que -1,5; ii. idade maior que 65 anos; iii. IMC menor que 20 kg/m²; iv. história familiar de fratura de quadril; v. história pessoal de fratura por fragilidade; vi. tabagismo; vii. uso de glicocorticoides por período maior que 6 meses.
OBS. 1: O limiar de intervenção é calculado pela ferramenta FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool/Ferramenta de Avaliação de Risco de Fratura) disponível em <<https://abrasso.org.br/calculadora/calculadora/>>. OBS. 2: Cobertura assistencial definida nos termos da Lei nº 9.656/1998, art. 10, §10 e da RN nº 465/2021, art. 24.
Fora dos critérios da DUT
Fora do rol, ou fora dos critérios da DUT, a Lei 9.656/1998 (art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/2022) admite a cobertura de tratamento prescrito por médico ou odontólogo assistente quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. Na ADI 7265 (18/9/2025), o STF fixou requisitos cumulativos para essa cobertura: prescrição do médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão no rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. Entenda os critérios.
Consultar outro procedimento no rol · O que é DUT · Tema rol e cobertura
Conteúdo informativo sobre a cobertura mínima obrigatória definida pela ANS. A cobertura de cada caso depende do contrato (segmentação, data de contratação ou adaptação, rede e carências) e das condições clínicas documentadas. Não é orientação médica nem consulta jurídica.
