PD-L1 – detecção por técnicas imunoistoquímicas tem cobertura pelo plano de saúde?

No rolDUT nº 146Alta complexidade (PAC)AmbulatorialHospitalar com obstetríciaHospitalar sem obstetríciaPlano-referência

O que a segmentação significa

O rol fixa a cobertura mínima por segmentação assistencial. Um plano só é obrigado a cobrir o procedimento se tiver a segmentação correspondente:

• Ambulatorial: consultas, exames e terapias feitos fora da internação.
• Hospitalar com obstetrícia: internações, cirurgias e a assistência ao parto.
• Hospitalar sem obstetrícia: internações e cirurgias, sem a assistência ao parto.
• Plano-referência: a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica com acomodação em enfermaria (art. 10 da Lei 9.656/1998).

O que diz a DUT nº 146

A diretriz de utilização descreve as situações clínicas em que a cobertura é obrigatória. Texto oficial do Anexo II:

Página da DUT nº 146 e procedimentos vinculados

Códigos TUSS correlacionados

A TUSS é a terminologia usada na troca de informações entre prestadores e operadoras. A ANS publica a correlação entre os códigos e os procedimentos do rol:

Procedimento de alta complexidade

O Anexo I marca este item como PAC. Isso importa para a cobertura parcial temporária (CPT): se o beneficiário declarou doença ou lesão preexistente na contratação, a operadora pode, por até 24 meses, suspender a cobertura de PAC relacionados àquela doença (art. 11 da Lei 9.656/1998). Fora dessa hipótese, a cobertura segue a regra geral do rol.

E quando o caso não se enquadra?

Fora do rol, ou fora dos critérios da DUT, a Lei 9.656/1998 (art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/2022) admite a cobertura de tratamento prescrito por médico ou odontólogo assistente quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. Na ADI 7265 (18/9/2025), o STF fixou requisitos cumulativos para essa cobertura: prescrição do médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão no rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. Entenda os critérios.

Outros procedimentos do subgrupo

• Análise de DNA (conteúdo e ploidia) por citometria de fluxo
• Colorações especiais, quando necessárias aos procedimentos anatomopatológicos
• Detecção de receptores de secreção hormonal e/ou detecção de marcadores de células neoplásicas e/ou detecção de fatores de proliferação celular, de angiogênese tumoral, oncogenes e proteínas associadas e/ou ensaio de receptor de estrogênio e progesterona em bloco de parafina
• HPV (vírus do papiloma humano), detecção por técnicas imuno-histoquímicas
• Procedimento colpocitológico hormonal simples ou seriado
• Procedimento diagnóstico anatomopatológico em material proveniente de biópsias simples, PAAF, “imprint” e “cell-block”
• Procedimento diagnóstico anatomopatológico em peça anatômica ou cirúrgica simples ou complexa
• Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial
• Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial
• Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial

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Conteúdo informativo sobre a cobertura mínima obrigatória definida pela ANS. A cobertura de cada caso depende do contrato (segmentação, data de contratação ou adaptação, rede e carências) e das condições clínicas documentadas. Não é orientação médica nem consulta jurídica.