Hospitais e prestadores

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O contrato entre hospital e operadora

Desde a Lei 13.003/2014, que alterou a Lei 9.656/1998, a relação entre operadoras e prestadores deve ser formalizada por contrato escrito. A RN 503/2022 da ANS detalha as cláusulas obrigatórias, entre elas: objeto e natureza do ajuste, regime de atendimento, valores e prazos e procedimentos de faturamento e pagamento, procedimentos que dependem de autorização da operadora, rotinas de auditoria técnica e administrativa, forma e periodicidade do reajuste, penalidades e regras de rescisão.

Como é o reajuste dos contratos com prestadores?

• O reajuste deve ser anual e estar previsto no contrato.
• Se o contrato prevê a livre negociação como forma de reajuste, há um período de 90 dias a partir de 1º de janeiro para o acordo.
• São vedadas cláusulas que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço e reajustes condicionados à sinistralidade da operadora.
• Se a livre negociação for a única forma prevista e não houver acordo no prazo, aplica-se o índice definido pela ANS: a RN 512/2022 adota o IPCA, sobre o qual incide um fator de qualidade ligado a critérios como acreditação.

Esse reajuste não se confunde com o reajuste das mensalidades dos beneficiários, que segue regras próprias.

O que são glosas e como contestá-las?

Glosa é a recusa, total ou parcial, de pagamento de itens da conta apresentada pelo prestador, por motivos administrativos (falta de autorização, erro de codificação, documentação incompleta) ou técnicos (procedimento ou quantidade considerados não justificados). A troca de informações entre prestadores e operadoras segue o padrão TISS, obrigatório e definido pela ANS, que inclui a tabela de motivos de glosa. Prazos e instâncias de recurso de glosa devem estar no contrato. Boas práticas que reduzem glosas:

• autorização prévia obtida e anexada quando exigida;
• codificação correta (TUSS) e coerência entre prontuário, guia e conta;
• justificativa clínica para materiais, medicamentos e diárias adicionais;
• controle dos prazos contratuais de envio da conta e de recurso.

OPME: quem escolhe o material?

A Lei 9.656/1998 exclui da cobertura órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico (art. 10, VII); os ligados ao ato cirúrgico coberto são devidos. A Resolução CFM 2.318/2022, que substituiu a antiga Resolução 1.956/2010, dispõe que cabe ao médico assistente definir as características do material (tipo, matéria-prima, dimensões), com justificativa clínica. É vedado exigir fornecedor ou marca exclusiva; havendo divergência, o médico deve indicar ao menos três marcas de fabricantes diferentes, regularizadas na Anvisa, quando disponíveis. Persistindo a divergência técnica com a operadora, aplica-se a junta médica da RN 424/2017. Veja também o verbete OPME.

Credenciamento, substituição e descredenciamento

O art. 17 da Lei 9.656/1998 exige que a substituição de hospital da rede seja feita por outro equivalente, com comunicação prévia aos beneficiários e à ANS. Desde 31 de dezembro de 2024, a RN 585/2023 define equivalência pelos serviços efetivamente usados nos últimos 12 meses, exige comunicação individual com 30 dias de antecedência em certos casos e garante portabilidade de carências ao beneficiário afetado. Se o descredenciamento ocorrer durante uma internação, o hospital mantém o paciente e a operadora paga até a alta, nos termos da lei.

Cobrança de pacientes particulares e de contas recusadas

Quando o paciente não tem cobertura (particular, fora da rede ou procedimento negado), a cobrança se apoia no contrato ou termo de responsabilidade assinado. Alguns pontos que os tribunais costumam examinar:

• Orçamento e informação: clareza sobre valores e itens, na medida do possível em situações de urgência e de internação sujeita a intercorrências.
• Estado de perigo: o art. 156 do Código Civil permite anular negócio feito sob premente necessidade com obrigação excessivamente onerosa; a alegação depende de prova dessas circunstâncias.
• Prescrição: a cobrança de dívidas líquidas constantes de instrumento prescreve, em regra, em cinco anos (art. 206, § 5º, I, do Código Civil).

Para atualizar valores em cobranças, use a calculadora de correção monetária.

Hospitais que atendem pelo SUS

A participação privada no SUS é complementar, por convênio ou contrato (art. 199, § 1º, da Constituição). Nas ações de responsabilidade por atendimento SUS, aplica-se a lógica da responsabilidade do Estado (Tema 940 do STF). Quando um hospital privado sem convênio atende paciente do SUS por ordem judicial, o STF fixou no Tema 1.033 que o ressarcimento segue o critério usado para o ressarcimento ao SUS pelas operadoras, e não a Tabela SUS.

Autorização prévia: prazos e documentação

Desde 1º de julho de 2025, a RN 623/2024 obriga a operadora a responder de forma conclusiva às solicitações: imediatamente em urgência e emergência, em até 10 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva e em até 5 dias úteis nos demais casos. Para o hospital, isso significa que o pedido completo (relatório, códigos, materiais e justificativa) é o que faz o prazo correr de forma útil; pedidos incompletos geram exigências e atrasos. Em urgência e emergência, o atendimento não pode esperar autorização, e a cobertura é obrigatória nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/1998.

Modelos de remuneração

A remuneração tradicional por procedimento (conta aberta, item a item) convive com modelos como pacotes, diárias globais e remuneração baseada em valor ou em desfecho. A regulação não impõe um modelo: o contrato define a forma de pagamento, desde que respeite a Lei 13.003/2014, a RN 503/2022 e o padrão TISS. Modelos com preço fechado tendem a reduzir glosas, mas exigem regras claras para exceções e intercorrências.

Dados, auditoria e conformidade

A auditoria das contas pelas operadoras envolve acesso a dados de saúde, o que exige base legal e segurança nos termos da LGPD. Contratos com operadoras e com fornecedores de tecnologia devem tratar de confidencialidade, acesso ao prontuário para auditoria e resposta a incidentes. Veja o guia de LGPD e saúde digital.

O que mudou recentemente

Perguntas frequentes

O hospital pode cobrar do paciente o que a operadora glosou?

Depende do motivo. Glosas por falha administrativa do prestador, como falta de autorização ou erro de codificação, em regra não podem ser repassadas ao beneficiário de plano. A cobrança do paciente pressupõe procedimento sem cobertura, previamente informado e aceito por ele.

Qual o prazo para a operadora pagar o hospital?

O prazo de pagamento deve estar no contrato escrito, que é obrigatório desde a Lei 13.003/2014. A RN 503/2022 exige que os prazos e procedimentos de faturamento e pagamento constem do instrumento.

Contrato verbal com a operadora vale?

A lei exige contrato escrito. Sem ele, o prestador perde a previsibilidade das regras de reajuste, glosa e rescisão que a regulação garante.

A operadora pode reajustar abaixo da inflação?

O índice é negociado. Se a livre negociação for a única forma prevista e não houver acordo em 90 dias, aplica-se o índice da ANS. São vedadas cláusulas que mantenham ou reduzam o valor nominal.

O médico pode exigir uma marca de prótese?

Não. A Resolução CFM 2.318/2022 veda exigir marca ou fornecedor exclusivo; o médico define as características e, se houver divergência, indica ao menos três marcas.

Decisões comentadas sobre o tema estão em jurisprudência.

Guia atualizado em 9 de novembro de 2026 pela Redação Saúde em Juízo, com base nas fontes oficiais linkadas no texto. Conteúdo informativo: não substitui a análise do caso concreto por um advogado. Encontrou um erro? Veja a política de correções.