Reajustes e contratos

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Individual, coletivo empresarial ou por adesão: por que o tipo importa

Quase todas as regras de reajuste e de cancelamento dependem do tipo de contratação:

• Individual ou familiar: contratado diretamente pela pessoa física. Tem reajuste anual limitado pela ANS e a operadora não pode rescindi-lo unilateralmente, salvo fraude ou inadimplência nas condições legais (art. 13 da Lei 9.656/1998).
• Coletivo empresarial: contratado por empresa para seus empregados e dependentes, com vínculo empregatício ou estatutário.
• Coletivo por adesão: contratado por entidade de classe, sindicato ou associação profissional para seus associados, muitas vezes com intermediação de administradora de benefícios.

Nos coletivos, o reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, e as condições de rescisão ficam no contrato, observada a regulação da ANS e a jurisprudência do STJ.

Como funciona o reajuste anual?

Nos planos individuais e familiares regulamentados, a ANS fixa todo ano o percentual máximo. Para contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, o teto é de 5,11%; no ciclo anterior foi de 6,06%. O índice combina a variação das despesas assistenciais (80%) com o IPCA sem o item plano de saúde (20%). Detalhes no explicador do reajuste de 2026 e na calculadora de reajuste anual individual.

Nos planos coletivos, não há teto da ANS. O percentual resulta de negociação e é comunicado à agência. Para proteger contratos pequenos, a RN 565/2022 obriga a operadora a reunir todos os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários num agrupamento único, com um só percentual. A ANS discute a revisão dessas regras desde a Consulta Pública nº 145.

Como funciona o reajuste por faixa etária?

Para contratos a partir de 2004, a RN 563/2022 prevê dez faixas, a última aos 59 anos. O valor da última faixa não pode passar de seis vezes o da primeira, e a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª não pode superar a acumulada entre a 1ª e a 7ª. O STJ (Tema 952, planos individuais; Tema 1.016, coletivos) validou o reajuste desde que previsto no contrato, de acordo com as normas da ANS e sem percentuais desarrazoados ou aleatórios, sem base atuarial, que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Veja o explicador completo e a calculadora de reajuste por faixa etária.

Quais são as carências máximas?

O art. 12, V, da Lei 9.656/1998 limita as carências a:

Situação	Carência máxima
Urgência e emergência	24 horas
Parto a termo	300 dias
Demais casos	180 dias

Para a Súmula 597 do STJ, a cláusula que prevê carência maior que 24 horas para urgência e emergência é abusiva. Doenças ou lesões preexistentes, declaradas na contratação, podem ter cobertura parcial temporária de até 24 meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionadas (art. 11). Pela Súmula 609 do STJ, a recusa de cobertura por doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames prévios à contratação ou não provou a má-fé do segurado.

Quando o plano pode ser cancelado?

Planos individuais

Só por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação até o 50º dia (art. 13, parágrafo único, II). A RN 593/2023 detalhou a notificação: ao menos duas mensalidades em aberto, conteúdo mínimo, meios com prova de recebimento e 10 dias para pagar. Durante a internação do titular, o contrato não pode ser suspenso ou rescindido.

Planos coletivos

A rescisão segue o contrato e a regulação. O STJ fixou dois limites importantes: no Tema 1.047, a rescisão de coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários exige motivação idônea; no Tema 1.082, mesmo após a rescisão regular, a operadora deve manter os cuidados de quem está internado ou em tratamento vital até a alta, com pagamento integral.

O que é a portabilidade de carências?

É o direito de trocar de plano, na mesma ou em outra operadora, sem cumprir novas carências, desde que atendidos os requisitos da ANS, como tempo mínimo de permanência no plano de origem e compatibilidade de preço. Há hipóteses especiais, como o descredenciamento de hospital (RN 585/2023) e a rescisão do coletivo pela operadora. Veja o verbete de portabilidade de carências.

Aposentados e demitidos podem manter o plano empresarial?

Os arts. 30 e 31 da Lei 9.656/1998 garantem ao demitido sem justa causa e ao aposentado que contribuíram para o plano a manutenção como beneficiários, nas mesmas condições de cobertura, assumindo o pagamento integral. Pelo Tema 989 do STJ, não há esse direito quando o plano era custeado exclusivamente pelo empregador, e o pagamento apenas de coparticipação não conta como contribuição.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica?

Sim, com uma exceção. A Súmula 608 do STJ diz que o CDC se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Cooperativas médicas não são autogestão. A Lei 9.656/1998 e as normas da ANS são aplicadas em conjunto com o CDC.

Coparticipação e franquia: o que é permitido

A coparticipação é a parte que o beneficiário paga por procedimento realizado, além da mensalidade; a franquia é um valor até o qual a operadora não responde. Ambas são mecanismos de regulação financeira admitidos pela regulação da ANS, desde que previstos com clareza no contrato e sem impedir o acesso ao tratamento. A jurisprudência costuma examinar se a cobrança foi informada ao consumidor, se o percentual é razoável e se, na prática, não funciona como restrição severa ao atendimento. No Tema 1.032, o STJ considerou válida a coparticipação expressamente contratada e informada para internação psiquiátrica superior a 30 dias, nos limites fixados no julgamento.

Como ler um contrato de plano de saúde

Boa parte dos conflitos nasce de pontos que estavam no contrato, mas não foram percebidos. Vale conferir:

• Tipo de contratação e segmentação (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontologia): definem o que é coberto.
• Área geográfica de abrangência e rede: municipal, estadual, regional ou nacional.
• Carências e eventual cobertura parcial temporária.
• Reajustes: índice ou regra do anual e tabela de faixas etárias.
• Mecanismos de regulação: coparticipação, franquia, autorização prévia e direcionamento.
• Regras de rescisão, inclusive prazos de aviso prévio nos coletivos.

Para empresas contratantes, a renovação anual do coletivo é o momento de negociar o índice com base nos dados de utilização do grupo e na memória de cálculo do reajuste proposto.

O que mudou recentemente

Perguntas frequentes

O reajuste do plano coletivo pode ser maior que o do individual?

Pode. O teto da ANS vale apenas para os individuais e familiares. Nos coletivos, o índice é negociado; em contratos com menos de 30 vidas, aplica-se o percentual único do agrupamento.

Reajuste por idade depois dos 60 anos é permitido?

Nos contratos posteriores a 2004, a última faixa começa aos 59 anos. A Lei 9.656/1998 também veda a variação por idade para quem tem mais de 60 anos e participa do plano há mais de dez anos.

A operadora pode cancelar o plano individual porque o beneficiário usa muito?

Não. O plano individual só pode ser rescindido por fraude ou inadimplência nas condições da lei.

Quanto tempo de carência para parto?

No máximo 300 dias, salvo urgência ou emergência, em que a carência máxima é de 24 horas.

Decisões comentadas sobre reajustes e contratos estão em jurisprudência; números da judicialização do tema, no Observatório.

Guia atualizado em 9 de novembro de 2026 pela Redação Saúde em Juízo, com base nas fontes oficiais linkadas no texto. Conteúdo informativo: não substitui a análise do caso concreto por um advogado. Encontrou um erro? Veja a política de correções.