Rol e cobertura

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O que é o rol da ANS

O rol de procedimentos e eventos em saúde é a lista, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, das consultas, exames, terapias, cirurgias e medicamentos que os planos de saúde regulamentados devem cobrir, de acordo com a segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológica ou referência). A base legal é o art. 10 da Lei 9.656/1998, que atribui à ANS a definição da amplitude das coberturas, e o art. 12, que descreve o que cada segmentação deve incluir.

A norma vigente é a RN 465/2021, alterada sucessivamente pela ANS. Ela tem dois anexos principais: o Anexo I, com a lista de procedimentos, e o Anexo II, com as diretrizes de utilização. Para saber se um procedimento está no rol e em que condições, use a consulta ao rol da ANS do portal.

O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?

Essa foi a grande controvérsia da saúde suplementar entre 2019 e 2025. A resposta atual combina lei e jurisprudência:

• Junho de 2022: a Segunda Seção do STJ adotou a "taxatividade mitigada": o rol é, em regra, taxativo, mas admite exceções em situações específicas.
• Setembro de 2022: a Lei 14.454/2022 incluiu o § 12 no art. 10 (o rol é a referência básica) e o § 13, que admite cobertura fora do rol com comprovação de eficácia ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias.
• Setembro de 2025: o STF, na ADI 7.265, manteve o § 13, mas exigiu requisitos cumulativos e um roteiro obrigatório para o juiz.

Na prática, o rol não é uma lista fechada em termos absolutos, mas também não é um mero exemplo: é a regra, e a exceção depende de prova técnica de quem pede.

Quais os requisitos para a cobertura fora do rol?

Pela tese do STF, a operadora deve cobrir o tratamento que não está no rol quando estiverem presentes, ao mesmo tempo:

1. prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
2. inexistência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão no rol;
3. ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
4. comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto nível ou avaliação de tecnologias em saúde;
5. registro na Anvisa.

Em juízo, a prova cabe a quem pede (art. 373 do CPC). O juiz deve verificar se houve pedido prévio à operadora, analisar a decisão da ANS sobre a tecnologia, consultar o NatJus quando disponível e, se conceder, oficiar a ANS. A ferramenta cobertura fora do rol organiza esse roteiro em forma de checklist. O STJ aplicou os mesmos parâmetros no Tema 1.316 e decidiu que a Lei 14.454 vale também para contratos anteriores a ela.

O que são as diretrizes de utilização (DUT)?

Alguns procedimentos do rol só são de cobertura obrigatória em determinadas situações clínicas, descritas nas diretrizes de utilização do Anexo II. Por exemplo, um exame pode ser obrigatório para certas indicações e não para outras. A DUT integra o rol: quando o caso concreto não se enquadra na diretriz, o pedido passa a ser tratado como cobertura fora do rol e segue os requisitos acima.

Como o rol é atualizado?

Desde a Lei 14.307/2022, a atualização é feita por processo administrativo contínuo, aberto a propostas da sociedade. O prazo para concluir a análise é de 180 dias, prorrogável por 90; para tecnologias prioritárias, como antineoplásicos orais, é de 120 dias, prorrogável por 60. As propostas passam por análise técnica, consulta pública e decisão da Diretoria Colegiada. Em 2026, a ANS seguiu incorporando tecnologias e revisando diretrizes por meio de novas resoluções; o rastreador regulatório acompanha cada atualização.

O que a lei exclui da cobertura obrigatória?

O art. 10 da Lei 9.656/1998 lista exclusões que continuam valendo, entre elas:

• tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
• procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos e tratamentos de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética;
• inseminação artificial;
• fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
• fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções legais, como os antineoplásicos orais;
• órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
• tratamentos ilícitos ou antiéticos e casos de cataclismos, guerras e comoções internas declarados pela autoridade.

Medicamentos sem registro na Anvisa não são de fornecimento obrigatório (Tema 990 do STJ), e o uso fora da bula (off-label) segue regras próprias da regulação.

E a cobertura em urgência, emergência e carência?

O art. 35-C da Lei 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura em casos de emergência (risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarado pelo médico) e de urgência (acidentes pessoais e complicações no processo gestacional). O art. 12, V, limita a carência a 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. Para a Súmula 597 do STJ, a cláusula que prevê carência maior que 24 horas para atendimento de urgência e emergência é abusiva.

Como funciona o pedido de cobertura na prática

Antes de qualquer discussão judicial, o caminho é administrativo, e cada etapa tem regra própria:

1. Solicitação: o beneficiário ou o prestador envia o pedido com o relatório médico. Pela RN 623/2024, a operadora deve responder de forma conclusiva imediatamente em urgência e emergência, em até 10 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva e em até 5 dias úteis nos demais casos.
2. Divergência técnica: se a operadora discordar da indicação do médico assistente (por exemplo, sobre o material cirúrgico), pode instaurar junta médica, nos termos da RN 424/2017, salvo em urgência e emergência.
3. Atendimento no prazo: autorizado o procedimento, o atendimento deve acontecer nos prazos máximos da RN 566/2022, em prestador da rede.
4. Reclamação: sem solução, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS, que notifica a operadora pela NIP.

Uma negativa bem fundamentada indica o motivo, a cláusula contratual ou a norma aplicável e, quando houver, a alternativa coberta. É esse documento que, no processo, mostra se o pedido prévio foi feito e respondido, como exige a ADI 7.265.

E o reembolso fora da rede?

O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 prevê reembolso nos casos de urgência ou emergência em que não foi possível usar a rede, nos limites dos preços praticados com ela. A Segunda Seção do STJ admite o reembolso fora da rede apenas em situações excepcionais, como inexistência ou insuficiência de prestador credenciado e urgência ou emergência. Em 2025, o STJ afetou o Tema 1.375 para definir, em repetitivo, quando a operadora deve custear ou reembolsar despesas fora da rede e em que extensão; ainda não há tese.

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Perguntas frequentes

Se o procedimento está no rol, o plano sempre cobre?

Cobre quando o procedimento está no rol para a segmentação contratada e, se houver diretriz de utilização, quando o caso se enquadra nela. Carências e cobertura parcial temporária também podem se aplicar.

O médico pode exigir um procedimento fora do rol?

O médico prescreve, mas a cobertura fora do rol depende dos cinco requisitos da ADI 7.265. A prescrição, sozinha, não basta.

Plano antigo, anterior a 1999, segue o rol?

Para o STF (Tema 123), a Lei 9.656/1998 só se aplica aos contratos firmados depois dela e aos antigos adaptados. Contratos antigos não adaptados seguem o que foi contratado.

Terapias para autismo têm limite de sessões?

Não. A ANS retirou os limites em 2022 e o STJ, no Tema 1.295, declarou abusiva a limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional no TEA.

Onde consultar se um procedimento está no rol?

Na consulta ao rol do portal ou nos anexos oficiais publicados pela ANS.

Para decisões comentadas sobre cobertura, veja a seção de jurisprudência; para formação aprofundada, os cursos.

Guia atualizado em 9 de novembro de 2026 pela Redação Saúde em Juízo, com base nas fontes oficiais linkadas no texto. Conteúdo informativo: não substitui a análise do caso concreto por um advogado. Encontrou um erro? Veja a política de correções.